LE CARYOTYPE
L’étude cytogénétique permet de confirmer un diagnostic évident cliniquement.
Le caryotype est surtout essentiel pour prodiguer un conseil génétique.
La trisomie 21 peut être due à trois types cytogénétiques principaux de trisomie 21.
La trisomie 21 libre
- Le plus souvent homogène (92.5% des trisomies 21)
La non disjonction dans un caryotype : 47,XX,+21 ou 47,XY,+21 peut être à :
La première division maternelle : 70%
La première division paternelle : 5%
La deuxième division paternelle : 5%
C’est fréquemment des cas sporadiques par accident (rôle de l’âge maternel)
Le caryotype des parents n’est pas nécessaire
- Elle peut être en mosaïque (2.7% des trisomies 21)
C’est un accident post zygotique (mitotique) sous-estimé car on ne détecte que ceux avec un
phénotype de trisomie 21.
C’est une mosaïque mos47,XX,+21/46,XX et mos47XY,+21/46,XY
Le plus souvent exprimée par un phénotype typique, mais peut aussi donner un syndrome
atténué.
Le caryotype des parents n’est pas nécessaire.
La trisomie 21 par translocations (4.8% des trisomie 21)
Les plus fréquentes sont les translocations d’un chromosome du groupe D avec le
chromosome 21
Le plus souvent surviennent de novo (70%)
Trisomie 21 par translocation
t(14;21) d’origine paternelle
Les trisomies 21 partielles
Elles ne sont pas visibles sur caryotype métaphasique. Les trisomies 21 partielles sont souvent
secondaires à des remaniements équilibrés chez les parents. Elles ont permis de localiser le
phénotype de la trisomie 21 au niveau 21q22.1
L’EVOLUTION
Retard statural (adulte ≈ 1,50 m), excès pondéral (régime alimentaire), la voix devient rauque.
La puberté est retardée mais normale, la libido faible.
La reproduction : on ne connaît pas de cas de paternité; une vingtaine de cas de maternité sont
rapportées avec un risque de 50 % trisomie 21 dans la descendance et 50 % d’enfants
normaux (contraceptifs).
Hypothyroïdie, Basedow (doser T3, T4, TSH régulièrement).
Développement mental: le QI ≈ 50 (en moyenne); entre 30 et 80 selon les sujets, variations
avec l'âge.
L’insertion sociale est fonction de l'environnement familial et la prise en charge médicopédagogique
de l'enfant.
La rééducation psychomotrice est utile dès 6 mois, kinésithérapie, orthophonie, école
maternelle et classe intégrée si possible.
Vieillissement précoce: Le comportement peut passer brusquement de l'enfant gai et sociable
à l'adulte triste, inactif, inexpressif ; risque de démence sénile (maladie d'Alzheimer).
V : LE PRONOSTIC
L'espérance de vie, faible auparavant, a été considérablement améliorée par l'utilisation de
l'antibiothérapie et de la chirurgie.
Le pronostic peut être aggravé par:
- l'extrême sensibilité aux infections des trisomiques 21.
- les malformations, en particulier cardiaques.
- l'apparition d'une leucémie aigue (chez 1 % des enfants trisomiques 21, soit 20 fois
plus que dans la population générale)
- pronostic intellectuel: (voir évolution).
VI : LA PRISE EN CHARGE
Chirurgicale en cas de malformations.
Antibiothérapie des épisodes infectieux, traitement antifongique du pied d'athlète.
Prise en charge médico-pédagogique, rééducation psychomotrice, kinésithérapie,
orthophonie.
Surveillance de la fonction thyroïdienne (dosages une fois par an).
Surveillance ophtalmologique (attention à la sensibilité à l'atropine), auditive.
Radiographie cervicale (instabilité cervicale avec risque de luxation).
Statique plantaire (chaussures)
Dos plat (natation).
Cicatrices chéloïdes (n'opérer que si nécessaire; éviter la chirurgie esthétique).
Développer et encourager la créativité artistique.
VII : CONSEIL GENETIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT UN
COUPLE AYANT UN ENFANT TRISOMIQUE 21
Pour conseiller les parents d’un trisomique 21, il faut obligatoirement avoir le résultat de
l’examen cytogénétique: le caryotype du trisomique 21 et si nécessaire celui des parents.
La Trisomie 21 libre
C’est un accident, le risque de récurrence est de 1 à 2% en fonction de l’âge de la mère. Un
diagnostic prénatal est proposé tout fois pour rassurer le couple.
Trisomie 21 par translocation de novo
C’est un accident, le risque de récurrence est de 1 à 2% en fonction de l’âge de la mère. Un
diagnostic prénatal est proposé toutefois pour rassurer le couple.
Trisomie 21 par translocation secondaire à une translocation équilibrée chez un parent
Si la mère est porteuse de la translocation: 20% de risque
Si le père est porteur de la translocation: 5 % de risque
Proposer un diagnostic prénatal +++
En cas de t(21;21) chez un parent le risque de trisomie 21 est de 100% L’adoption est
la seule proposition possible. L’insémination artificielle avec un donneur est interdite par
l’islam.
VIII : LE DIAGNOSTIC PRENATAL DE LA TRISOMIE 21
INDICATIONS
Age maternel avancé
Antécédent d’enfant trisomique
Translocation robertsonienne équilibrée chez un parent
Signes d’appel échographiques: La clarté nucale correspond à l'épaisseur de la
nuque. Une mesure supérieure à 3 mm est considérée comme suspecte à la 12ème semaine
d’aménorrhée. Ce dépistage est fiable dans environ 80 % des cas de trisomie 21 et peut mettre
sur la piste d'autres pathologies fœtales.
Les marqueurs sériques : Ce sont des protéines normales en circulation chez la mère
et dont la mesure permet de dépister un risque accru de trisomie 21 au début de la grossesse.
Un ensemble de trois marqueurs, désigné sous le nom de triple test, comprend la
gonadotrophine chorionique humaine (hCG), l'oestriol (uE3) et l'alpha-foetoprotéine (AFP).
La mesure de ces trois protéines, en fonction du nombre de semaines de gestation, peut
donner un risque approximatif, que le fœtus ait une trisomie 21. La fiabilité de ce test est de
l'ordre de 60 % ou plus selon les critères d'évaluation et le taux de faux positifs retenu.
L’efficacité du dépistage est augmentée si les deux approches, échographie fœtale et
marqueurs sériques, sont complétés simultanément.
Il existe un test plus précoce associant la clarté nucale et les taux des marqueurs sériques
maternels : PAPP-P et hCG, qui permet de proposer une amniocentèse au cours du 1er
trimestre.
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